Inschrijven

Heden is het weer mogelijk om u als nieuwe patiënt in te schrijven bij beiden praktijken binnen Huisartsenpraktijk de Poolster.

Voor alle patiënten die zich inschrijven geldt het privacyreglement.

Inschrijfformulier

Huisarts

Datum aanmelding

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Verzekering

Polisnummer

Gewenste apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Wie kunnen we waarschuwen bij nood?

Naam + telefoonnummer

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid, bijvoorbeeld chronische ziekte of allergieën.

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Inschrijven

Inschrijven

Inschrijfformulier

Contactinformatie

Huisartsenpost (LET OP, alleen voor SPOED!)