Inschrijven

Op dit moment is alleen de praktijk "Musterd & Moazzeni" nog open voor inschrijving. De andere praktijk is geloten voor nieuwe patiënten. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Voor alle patiënten die zich inschrijven geldt het privacyreglement. Dit is te vinden op deze website.

Inschrijfformulier







Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?