Inschrijven

PraktijkinformatieInschrijven

Inschrijven

Onze praktijken zijn open voor inschrijving. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Inschrijfformulier

Huisarts

Datum aanmelding

Geslacht

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Inschrijven

Inschrijven

Inschrijfformulier

Contactinformatie

Spoednummer

Receptenlijn

Huisartsenpost