Inschrijven

Op dit moment is alleen de praktijk "Musterd & Moazzeni" nog open voor inschrijving. De andere praktijk is geloten voor nieuwe patiënten. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

Voor alle patiënten die zich inschrijven geldt het privacyreglement. Dit is te vinden op deze website.

Inschrijfformulier

Huisarts

Datum aanmelding

Geslacht

Voorletters

Roepnaam

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?

Ja Nee

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?

Ja Nee

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Inschrijven

Inschrijven

Inschrijfformulier

Contactinformatie

Spoednummer

Receptenlijn

Huisartsenpost